基礎瑜伽解剖學（三） @ 靈性使者 - 天人合一

主講人：邱顯峰老師

骨骼系統簡介三之二椎間盤與腕部三角軟骨

椎間盤是連接相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤（第1及第2頸椎之間，還有尾椎之間沒有椎間盤），成人共有23個椎間盤。椎間盤對脊柱，大腦和其他結構（例如神經）起到緩衝保護的作用。椎間盤占脊柱總長的1/4。

   兩腰椎及其韌帶的中矢狀切面                     肋橫突關節俯視圖


組成和結構

椎間盤由兩部分組成
周圍部為纖維環（anulus fibrosus）是由數十層環狀及放射狀的膠原纖維及彈性纖維交織而成按同心圓排列的緻密組織，富于堅韌性，將各椎體緊密牢固的連接成一體，保護髓核並限制髓核向周圍突出。

中央部為髓核（nucleus pulposus），是柔軟而富有彈性的白色半流質膠狀物質，為胚胎時脊索的殘留物，填充於上下軟骨板及纖維環之間，是由極具黏彈性及柔韌的多醣體和水分所組成，可以緩衝脊柱的受力及衝擊。椎間盤既堅韌，又富彈性，承受壓力時被壓縮，除去壓力後又復原，具有「彈性墊」一樣的作用，可緩衝外力對脊柱的震蕩，也可增加脊柱的運動幅度。但是對抗彈力過強時，髓核可能衝破纖維環而發生突出。髓核含水量豐富，但隨年齡增長而逐漸減少，據測定嬰兒期含水量達88%，20歲時為80%，70歲以後低於70%。含水量還因脊柱負重時髓核承受壓力的大小而改變，這是導致晚上身長比早上起床時縮短1～2cm的主要原因。髓核的變性在20歲後即開始，20～30歲之間表現為外形逐漸磨糊，與纖維環之間分界不清；30歲以後隨著水分吸收的加快髓核纖維化，50歲以後可退變為纖維軟骨。

此外，還有軟骨板，它是在椎體上、下面覆蓋的一層厚而堅韌的透明軟骨板，類似關節面上的關節軟骨，與椎體的骨鬆質緊密相連，大小和形狀與相連的椎體一致，構成椎間盤的上下界。軟骨板除有承受壓力、保護椎體的作用外，還有半透膜作用，在滲透壓的影響下，椎體骨鬆質與椎間盤之間可通過軟骨板上的微孔進行水份和營養的交換。

人體23個椎間盤厚薄不一，中胸部的較薄，頸部的較厚，腰部的最厚，所以頸，腰椎的活動度較大。頸腰部的椎間盤前厚後薄，胸部的則與此相反。椎間盤的厚薄和大小因年齡而有差異。

椎間盤並不具有血管，它們的營養由椎體通過滲透作用提供。

相關疾病
一、椎間盤脫出症（Intervertebral disk herniation，或稱椎間盤突出症）
椎間盤會因老化、磨損、及含水量的遞減、慢性疲勞性損傷、意外傷害及不當用力而使纖維環破裂，當纖維環破裂時，髓核容易向後外側脫出，突入椎管或椎間孔，壓迫相鄰的脊髓或神經根導致背痛及手腳痠麻疼痛（詳見神經皮節）、坐骨神經痛、脊柱活動受限，嚴重甚至造成四肢麻痺或癱瘓（例如出現雙側重度坐骨神經痛、會陰部麻木與排便排尿無力等症狀。晚期還可能出現雙下肢癱瘓、足下垂和下肢後外側與會陰部痛感覺消失，排便功能障礙，加劇時可有急性尿瀦留或大便失禁。）椎間盤脫出症常發生在腰部（好發部位在L4-5與L5-S1））及頸部（好發部位在第五、六、七節），引起病發的原因，主要是因為突然的脊椎負荷改變，尤其是快速彎曲，側屈或旋轉。椎間盤突出症會因坐立或行動的姿勢壓迫到神經而導致疼痛，也可能因為咳嗽、打噴嚏或提重物時暫性地壓迫到神經而導致疼痛。一般狀況在休息、調整或改變姿勢或移動重心後即可改善症狀。

註：
1. 從中醫的觀點來看，受風寒濕邪侵襲後也會導致類似椎間盤脫出症的
     症狀發生，或者是寒濕侵襲腰部使肌肉痙攣和小血管收縮，引起局部
     血液循環障礙，進而又發椎間盤脫出症。

2. 依中醫理論和近代醫學，說明高血脂，血液循環不良，與椎間盤
     退化和骨質增生有關。

正因為椎間盤的存在，頸椎與腰椎才會有所謂的續發性彎曲（secondary curvature，又稱為脊椎凹面彎曲或脊椎前突（lordosis），其脊椎曲度向前。與脊椎後突（kyphosis），又稱原始曲度（primary curve）相對，原始曲度是向後的彎曲，胸，尾椎的曲度屬於原始曲度）。隨著年齡的增大，椎間盤會萎縮，人的身高因此而降低，而脊柱也開始向新生時的「C」型態倒退。

診斷
患者多為青壯年男性，有腰部急性外傷、慢性勞損或受寒濕病史，身體虛弱者；運動選手，如舉重等，近年來則有因練瑜伽不當所致者；有典型的腰腿痛和下肢放射性疼痛的症狀，脊柱側彎畸形，腰部活動受限和腰椎旁壓痛點的存在等，可配合有關檢查進行診斷。

常用的檢查有：
直腿抬高試驗是確診本病的重要檢查，嚴重患者抬腿僅15～30度。因為直抬腿高舉時，脊神經根可移動2～6mm，腰椎間盤突出者，突出物壓迫神經根，甚至突出的髓核與神經根黏連，神經根移動使受壓迫牽拉加劇而出現疼。同樣道理，屈頸試驗、足過度背屈試驗、起坐伸膝試驗、下肢後伸試驗可呈陽性。

(一)伸足拇試驗：
多數病人有伸足拇長肌肌力減弱，由其腰4～5椎間盤突出時，此試驗對定位腰4～5椎很有幫助。

(二)腱反射：
70～80的病人有膝跳反射或者跟腱反射的減弱或消失，腰3～4椎間盤主要影響膝跳反射，腰5薦1椎間盤突出主要影響跟腱反射，腰4～5椎間盤突出兩者都無明顯影響，這對定位有一定幫助。

(三)Ｘ線、MRI、CT檢查：
一般拍攝腰椎正、側位素片，可觀察有無椎間隙變狹窄、脊柱側彎、生理前凸消失等現象，又可排除腰椎感染化膿等炎症、結核、腫瘤、骨折等疾病，若診斷尚不能明確時，還可以脊髓造影等侵入性特殊檢查，有助於排除椎管狹窄、可疑腫瘤等症。要真正的看到突出的部位必須經更精密的掃描，藉由磁振造影檢查(MRI)、或電腦斷層掃描檢查(CT)，可將脊椎、脊髓、神經根、軟骨等結構顯露無遺，更可做出三度空間的重組顯像使病灶清晰呈現。此外，也可參考肌電圖檢查做診斷。


椎間盤突出的治療
1. 改善致病因素：例如姿勢不當，用力不當，勞損，提重物，…等。
2. 復健治療：脊椎矯正、熱療（鬆弛肌肉以緩解疼痛）及牽引以減輕
    神經的壓迫。
3. 輔具的支撐：如戴頸圈、軟性背支架或穿束腹，讓身體有限度的
    活動，以維持椎間盤原來的位置，可減少疼痛（神經被壓迫）的情形。
4. 適當及適度的運動：不管是頸椎或腰椎的壓迫，常常與相關肌群、
    肌腱過緊有關，所以要練習伸展動作。此外，也有因為肌群、
    肌腱無力所導致，所以也要強化這方面的鍛鍊。可練習瑜伽的伸展
    動作和強化肌群的訓練（尤其豎脊肌群的伸展和強化），不能只靠
    被動式的牽伸，還必須要有主動的肌力鍛鍊。
5. 中藥療法：（1）消炎、鬆弛肌肉（2）清血、降血脂、舒筋活血
    化瘀、消除沾黏（3）強化肝腎功能。
6. 西藥療法：（1）消炎、止痛（2）肌肉鬆弛（3）維生素B群(活血用)。
7. 外科手術
8. 練習瑜伽體位法時要注意正位與對位、根鎖、著力點。避免瞬間
    強力的改變脊柱。

平時需養成正確的姿勢，以避免復發，需使用有椅背支撐的座椅，最好使用腰墊以增加支撐力，開車或長途旅遊時亦應如此。

不管是椎間盤突出或是骨刺都有可能壓迫到神經，患者要注意自己在何種姿勢或角度時會造成疼痛，且盡量避開之。此外，嚴重者要慎選自己的枕頭或腰靠或膝墊，以及注意睡姿。



二、腰椎退行性脊柱炎（腰椎椎體增生、骨刺）
   是指椎間盤退變狹窄，椎體邊緣退變增生及小關節因退變而形成的骨關節病變。以椎體邊緣增生和小關節肥大性變化為其主要特徵。本症與腰椎間盤突出症，二者皆相同於腰椎神經被卡壓引起的腰腿痛症候群，兩者病況相同，惟致病原因不盡相同，發病的年齡層亦有明顯差距，在傷科門診中，病人最容易造成互相混淆的病症之一。本病好發於中年以後，男性多於女性，長期勞動者如搬運工人、建築、挑擔工人等因工作或習慣性姿勢不正確者易患此病。多年以來在臨床上，本病症亦是中老年人引起腰背痛的常見原因之一。

（一）主要症狀
起病緩慢，一般無劇烈疼痛，不會伴有全身症狀，患者僅感到腰酸、鈍痛不適、腰部僵硬疼痛等症狀，大多數發生在40歲以上從事體力勞動者。

早晨起床或久坐起立時最為嚴重，而稍加活動一些時間後，上述症狀往往減輕或消失。但又因外傷、勞累、過度活動，或某些不良姿勢和體位，腰腿痛症狀加重，有時可放射至臀部或大腿。

腰痛症狀的輕重與年齡有關，在45歲左右，由於椎間盤的退化，使腰痛較嚴重為高峰期。隨著年齡的增加椎間盤組織逐漸乾縮，上下椎體間骨橋形成後，使脊柱的穩定性能增加，且發炎的蛋白質已消失，因此到了60歲以後腰痛又漸漸減輕。輕症病人無明顯陽性體徵，重症病人或急性發作期，局部會有壓痛，肌肉痙攣。

腰椎生理性前凸曲線減小或消失，腰部活動可能受限。下肢後伸試驗常呈陽性，直腿抬高試驗一般或可接近正常。

腰椎椎体骨唇增生若在腰椎前緣，症狀較輕只會出現局部之腰酸疼痛；若在腰椎後緣，其增生部分會刺激壓迫到脊柱神經根。若增生部分在後外側，則會刺激壓迫到腰神經。後兩者皆會出現和「腰椎間盤突出症」相類似之腰腿痛症狀，其出現之症狀和神經卡壓的位置與腰椎神經的分佈區域會互相對應。


（二）病因病理
1. 椎體邊緣的退變增生
椎體邊緣增生與椎間盤退變有著明確的連繫，亦與年齡、壓力及創傷有關。椎間盤缺乏直接的血液供應，僅靠通過軟骨板的淋巴液營養，損傷後修復能力較弱，所以它是人體較早發生退變的一個組織。椎間盤退變後，失去固有的彈韌性，厚度變薄，椎間隙狹窄，椎體邊緣不整和骨質密度增高，髓核後移。如椎間盤進一步退變，可向周圍澎出，在椎體邊緣掀起前縱韌帶，在上下方三角形空隙內逐漸骨化，從而形成唇樣變，導致側隱窩及椎間孔狹窄。椎間盤的退變隨著年齡的增長而加重，即年齡越大骨唇的出現率越高，程度也越嚴重，骨唇可以發生在腰椎椎體的任何邊緣，但以前緣最多、兩側緣次之，後緣較少，這主要是與腰椎運動時椎體前緣受壓程度大有關。

椎體邊緣增生可擴大受力面，減輕單位面積的強壓，是一種有力的代償性改變，但增生的唇緣可壓迫其附近組織，特別是神經根，引起腰腿痛等其他症狀。但值得指出的是，經大量調查發現：腰椎有骨唇改變者不一定都有腰痛，而無腰痛者也不一定是沒有腰椎骨唇變化。甚至有老年患者，Ｘ線片顯示骨唇增生厲害並形成了骨橋，但腰部不一定很痛。所以對腰痛病人，經拍片確認骨唇者，也必須查明腰痛的原因，切忌以Ｘ線診斷為臨床診斷的唯一依據。

2.   腰椎關節突關節的退變
椎間盤退變後，椎間隙變窄，纖維環鬆弛，脊柱的剪力則落到腰椎後側的關節突關節上，使其承受較大的壓力使關節軟骨逐漸磨損、脫落，軟骨下骨質產生硬化及邊緣增生，致使關節突肥大、鬆弛，使側隱窩、椎間管狹窄、壓迫神經根，產生腰腿痛。

3.   其它因素與椎間盤突出相似


三、診斷
關於本病之診斷與腰椎間盤突出症診斷方法一致，若椎體骨唇或關節突未壓迫腰神經或神經根則各試驗結果出現為陰性體徵；反之若有壓迫腰神經或脊椎神經根則出現陽性體徵。並可藉由一般拍攝Ｘ光線之腰椎正、側位素片、ＣＴ電腦斷層與ＭＲＩ核磁共振檢查更明確來診斷。


四、治療原則
與椎間盤突出的治療幾乎一樣。在動作上尤其要注意避免瞬間旋轉所造成脊柱微小錯位。


結語
腰椎間盤突出症與腰椎椎體增生，二者皆相同於腰椎神經被卡壓引起的腰腿痛症候群，前者發病無預警突然發生，後者乃日積月累漸漸形成，故致病原因自有不同。惟腰部疼痛除內科腎臟、胃腸、泌尿系統，婦產科子宮、卵巢疾病有關之外，同為腰薦部軟組織損傷疾病，主要尚有急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰椎管狹窄症、臀上皮神經炎、梨狀肌症候群、老人骨質疏鬆症等等，吾人必須了解其中個別差異，詳加鑑別診斷，避免誤診。


腕部三角纖維軟骨盤損傷
尺骨小頭突出是三角纖維軟骨破裂的一大特徵。只要尺骨小頭有突出，就能確定是三角纖維軟骨損傷。其原因是尺橈韌帶斷裂，三角纖維軟骨盤破裂，不能將骨頭固定住，以致遠端尺橈分離突出。

三角纖維軟骨盤是使橈尺骨遠端緊密連結的主結構。腕部是一複雜的部位，其中包含骨骼、肌腱、韌帶、神經及血管，只要有其中任何一項受到創傷，都可能影響手腕的功能。

腕關節的創傷常發生在車禍、高處落下、及不經意的跌倒而用手腕去〝撐地〞，此時會有一縱向的軸力經過腕部，不僅會造成骨骼的骨折，腕骨的脫臼、錯位，甚至也會造成腕部韌帶的破裂，這些皆可能影響腕部的功能。

就解剖而言，腕關節連接前臂及手部，骨骼包含了前臂遠端橈骨及尺骨、腕部八塊骨頭；近端有舟狀骨、月狀骨、三角骨、豆狀骨；遠端有大多角骨、小多角骨、頭狀骨、勾狀骨；韌帶部份大約包括了，遠端橈尺韌帶、三角韌帶群、腕骨近端腓內骨間韌帶、遠端骨腓內骨間韌帶、及一些掌側及背側腓骨外韌帶；這些韌帶造就了這八塊骨掌骨的相關位置，更維持了腕關節的穩定性。

在運動中，腕部三角纖維軟骨盤損傷的發生，絕大多數是由于慢性損傷或勞損所致。瑜伽體位法的鍛鍊者，常因用力不當和過度使用而造成傷害。傷者往往訴述腕關節尺側或腕關節内疼痛，腕部感到軟弱無力，當前臂或腕部做旋轉活動時，疼痛加重。

檢查時，多無腕部腫脹，壓痛點多局限于尺骨莖突遠方的關節間隙處和橈尺骨遠側關節背側間隙部，作腕關節背伸尺側傾斜受壓時，即可出現疼痛、如有些傷者有橈尺遠側關節鬆弛或半脱位、脱位，則可發現尺骨小頭明顯地在腕背部隆起，推之活動範圍明顯增加（可與正常側比較），按之可多平、鬆手又再見隆起，握力檢查有减退。

要及時治療新的損傷，應暫停或控制腕部運動。使用正骨手法矯正關節間隙，使關節與骨頭恢復到正常的解剖位置，然後局部外敷消腫止痛中藥，同時給以適當的固定，將前臂固定于中立位並限制腕與前臂的旋轉活動，一般都能取很良好的治療效果。如有尺骨小頭向背側隆起者，則須用加壓墊加壓包扎固定。

急性傷者應暫停腕部活動，特别是腕部旋轉活動，要等損傷組織修復、愈合後才可進行腕部正常活動，一般約需3～4週。

在腕關節屈伸和支撑動作無疼痛後，可逐漸加入腕與前臂的旋轉動作，運動時必須佩帶護腕護，慢性傷者進行運動時，所佩帶的護腕應對腕關節背伸和旋轉活動有較大限制，如戴上固定性護腕或在護腕外加上彈性繃帶加以包扎，以防運動時再度受傷。

治療原則
1. 合宜的腕部局部負荷運動，加强前臂與手腕的肌力和柔韌度。
2. 將錯位矯正。
3. 如屬運動傷害，則要避免再傷害。以體位法為例，要注意正位、
    著力點、根鎖等（根鎖可以減少手腕和膝蓋的受力），且不要過度
    使用造成勞損。
4. 其餘包括營養補充等，請參考骨骼系統簡介三之一的膝關節軟骨
    損傷治療。

備註：
先前已提過，骨骼與關節的保健和飲食及生活起居有密切關係。像喝過量咖啡容易造成骨質流失，抽菸則除了易造成骨質流失外，也會使軟骨失去水分，造成硬化和失去彈性。此外，依據中醫理論，房事過多，不論男女都易導致腎水虧損不足，而造成骨質疏鬆、軟骨硬化和失去彈性。