| 主講人：邱顯峰老師 |
| 骨骼系統簡介三之一軟骨(cartilage)總論與膝關節軟骨 軟骨簡介 軟骨是人和脊椎動物特有的胚胎性骨骼，一種無血管組織。可分為透明軟骨、彈性軟骨和纖維軟骨，為一種略帶彈性的堅韌組織，在機體內起支持和保護作用。 軟骨是由軟骨細胞、纖維和基質構成，其中基質佔了體積的95%，而水分又佔了基質的70%。基質的有機成分主要是多種蛋白，如軟骨粘蛋白、膠原和軟骨硬蛋白等。由於軟骨沒有血液供應，在基質中含有大量的第二型膠原和葡萄糖胺聚合醣(GAG)來幫助物質擴散。在胎兒和年幼期，軟骨組織分布較廣，後來逐漸被骨組織代替。成年人軟骨存在於骨的關節面、肋軟骨、氣管、耳廓、椎間盤、半月板等處。 （膠原蛋白是人體的一種非常重要的蛋白質，主要存在於結締組織中。它具有很強的伸張能力，是韌帶和肌腱的主要成份，也是骨質的主要成份，膠原蛋白還是細胞外基質（細胞外基質不屬於細胞）的主要組成成分。它使皮膚保持彈性，而膠原蛋白的老化，則使皮膚出現皺紋。膠原蛋白亦是眼睛角膜的主要成份，但以結晶形式組成。） 軟骨、硬骨和硬骨形成（Cartilage，Bone and Bone Formation） 軟骨稱為軟骨的結締組織可做為身體部份的墊子，並且提供架構以維持某些身體區域的形狀。它包含由具有膠原的纖維(collagen-containing fiber) 及彈性纖維(elastic fiber)組成的緻密網路，並牢固地位於似膠狀的基質內。軟骨的組成使得它得以在維持彈性時抵抗壓力。軟骨存在於許多關節中的硬骨末端、鼻子的一部份、與外耳之中。有一種軟骨形成防震墊 (如脊椎骨的椎間盤(intervertebral disk))。大部份脊椎動物的胚胎在發育期間有些軟骨會被硬骨取代。 硬骨並非完全是固體。不同大小及長度的「小管」穿過堅硬的部份，並且另外有稱為腔隙(lacuna)的小空間，腔隙內有活的骨細胞(osteocyte)。 「緻密」硬骨組織(compact bone tissue)在海綿硬骨組織的上方形成一個緻密層。它亦形成長骨的骨幹(shaft)，並幫助它們抗拒機械式的壓力。在成熟的硬骨中，間質(matrix)排列成薄狀的同心圓層(骨板lamellae)。骨板位於哈氏管(Haversian canal)的周圍，哈氏管是大致上與硬骨平行而互相連接的小管。運送原料至活的骨細胞之血管便通過哈氏管。神經纖維亦通過此管，神經纖維可傳導訊號而改變血管的管徑(因而影響流至特定區域的血液量)。 半月軟骨（半月板） 半月軟骨像是兩瓣攤開的筊杯(腰果形)，平鋪在脛骨平台上。它使膝關節中弧形的股骨髁部能與脛骨端密切吻合，大大的增加了股、脛骨的接觸面積。大家都知道物理學裡「面積小、壓力大」的原理；完好的半月軟骨，增加了接觸面積，大幅度的減少從股骨傳遞到脛骨的壓力，使關節軟骨得以如釋重負，以四兩撥千金的方式載重。 半月軟骨是由纖維軟骨(膠原纖維)構成，含有大量水分，但血液供應卻少得可憐！只有周圍環緣部分(約10%~30%)有血液供應；其他，大部分只能靠擴散的方式從關節滑液攝取營養；這也是為什麼半月軟骨如果受傷、破裂後，幾乎無法自行癒合。半月軟骨除了上述減低壓力的作用外，因與股骨髁（膝蓋骨）吻合，可增加關節穩定性。他還扮演很好的吸震器，這在膝關節跳躍著地的時候，非常有用。而完好的半月軟骨本身，也有助於關節滑潤，有這麼多的功能，大家現在應該也可以了解為什麼醫師是盡可能要恢復、保有它了。 據實驗，減少半月軟骨10%的接觸面積，會增加65%的接觸壓力；而半月軟骨全部切除後，接觸壓力甚至可增加450%至700%！這麼大的壓力，再好的軟骨、硬骨、不淌多久，就被壓垮了！──這就造成了無法恢復、進行性的退化性關節炎。 半月軟骨會隨年齡而磨損、退化，甚至破裂，是整個關節退化過程的一部分，不一定會有太大的疼痛或不適。但發生在年輕族群、或運動傷害就不一樣了；這時，會明顯疼痛或腫脹。 有些動作如下樓梯會覺得一陣疼痛酸「軟」，或忽然覺得關節「卡」住、不能動，甚至還可以感覺到或聽到關節裡有「喀」的聲音。球也不能打了......！而有了上述經驗後，會變得有點神經質、走路步步小心，深怕舊「痛」重演。 雖然要恢復、保有功能的半月軟骨對醫師是一大挑戰，但是已有越來越多的方法來治療它。選擇平整的場地、穿適當的運動鞋；運動前，先做好膝部防護措施及暖身，是避免半月軟骨受傷、破裂的不二法門。但萬一受了傷，有了上述症狀，就應該儘早就醫，尋找適當的治療。 膝蓋軟骨（軟組織）的損傷病因如下 １.慢性勞損：長期姿勢不良，負重用力，體重過重，導致膝部軟組織損傷，關節微小移位，均會加重關節變性，磨損與破壞。勞損原因有可能是因不當運動產生，例如鉛球運動、舉重、高爾夫球、網球、籃球、瑜伽體位法、太極拳等。 ２.創傷、外傷：經常或意外的膝部損傷，如骨折、軟骨、韌帶的損傷，都會加速膝關節退化。 ３.關節面受力不平衡：某種原因如外傷、勞損或姿勢不良等，造成股骨頭在髖關節的角度偏差，造成股四頭肌、和內收肌群緊張，影響膝關節的受力面，造成膝關節的磨損與退化，通常造成膝關節內側受力較大，於是內側軟骨磨損加速，內側關節間隙變小，兩腿逐漸變成Ｏ字型，有的損傷部位是外側，而形成X型腿，如此惡性循環，退化愈來愈嚴重。 4.不當的飲食 半月軟骨磨損 半月軟骨磨損治不好的是因為關節沒有矯正，軟骨持續的擠壓摩擦當然不會好。 我們的膝蓋結構主要為：關節部分（髕骨股骨關節、股骨脛骨關節）及維持膝關節穩定度的韌帶，包括前十字韌帶、後十字韌帶、外側及內側副韌帶；半月軟骨則可增加接觸面積以保護關節面；關節內有滑囊可分泌滑液，具潤滑作用；附著於關節的肌肉有股四頭肌、股二頭肌、膕肌、髂脛束、腓腸肌，由於這些細密的組織合作無間，讓我們的膝蓋能發揮支撐人體及活動自如的功用。 人體骨骼末端包覆著柔軟的軟骨，關節中狹窄的縫隙裡有一層薄薄的潤滑液，可用來保護骨頭不致因摩擦而受損。一般我們所談的可活動關節，大多是指滑液關節，也就是關節裡面擁有一個滑液腔，加上關節囊與韌帶的組合，使得滑液關節具有高度的彈性、緩衝與活動性。 當關節扭傷時會先拉開骨頭然後拉傷韌帶，因為韌帶是骨頭的固定帶，骨頭沒有拉開是絕對不會拉傷韌帶，所以韌帶拉傷，骨頭絕對有移位。 因為骨頭與韌帶拉開時會牽動滑囊膜使他緊繃，造成關節腔形成負壓，當扭傷的關節要回復時，滑膜會被吸進關節腔內造成滑膜崁頓。經過崁壓的滑膜會形成折壁（就像衣服用熨斗熨出摺痕一樣）會刮磨軟骨使他發炎疼痛和磨損退化。 關節錯位會造成關節腔不平均，會去摩擦擠壓半月板迫使他突出，再加上滑膜折璧的刮磨所以會產生疼痛，沒有整復，到最後形成退化性關節炎。 平常盡量少蹲，不然關節又會擠壓在一起，摩擦半月板。 甚麼是退化性膝關節炎（Osteoarthritis；OA） 退化性膝關節炎是一種進行性的膝部關節軟骨退化和軟骨下骨質增生，導致膝關節的疼痛，僵硬與變形。常見於五十多歲以上喜歡運動或從事粗重工作的人，外傷和肥胖也會加重膝關節軟骨的磨損，加速膝關節退化。 一般的退化性骨關節炎的病因是由於軟骨結構的磨損，表面變得粗糙、厚度變薄，使得關節兩端與骨下的負擔加重、關節間距變窄，進而骨刺形成，造成關節變形、活動及負重疼痛、行動不便等症狀，嚴重者甚至得實行手術治療（例如：置換人工關節）。剛開始時的症狀為關節痛、僵硬，活動時疼痛加劇，活動持續一段時間疼痛會逐漸減輕，但活動過久又會加重。 早期症狀為鈍痛或痠痛，偶而腫脹，上下階梯疼痛加重，關節活動不靈活，繼而出現各種響聲，嚴重者可呈跛行，上下階梯困難，寸步難行，甚至連站立都很因難。這種疼痛常因肢体位置改變而加重，活動片刻後可稍緩解，但活動過多症狀又加重，尤其在早晨起床時或久坐後起來時疼痛最為明顯。 根據統計五十歲以上的人至少有一半以上，可以從Ｘ光片檢查發現關節退化性病變，不論脊椎或四肢關節一半以上均有關節痛的病史，只是當事人常常不在意，而忽視了早期的診斷與治療。根據統計，退化性關節炎的發生率，50歲以上為20～30％、70歲以上為70％，而且女性的發生率遠高於男性。 退化性關節炎的輕重程度，可從普通正面及側面的X光片來觀看，若加上特殊臏骨角度，可更清楚看出膝關節軟骨磨損情況，正常的狀況下，雙腳膝蓋間的上、下骨頭存在著軟骨，因此，在X光片中，可看到空縫存在，但退化性關節炎的患者，因軟骨被磨損，空縫可能變得狹窄，甚至密合起來造成膝蓋變形。 以中醫傷科的觀點而言，膝關節有內、外側副韌帶，前後十字韌帶將膝關節穩固得很好，因此膝關節的疼痛或退化有百分之八十以上是來自關節的微小錯位所致，主要來自股骨頭在膝關節與髖關節的角度偏差，造成膝關節面受力不平衡（內側受力大，外側受力小），而造成關節軟骨的磨損。其次為骶髂關節、腰椎關節的微小錯位。因此傷科手法主要在調整膝關節與髖關節的股骨頭、骶髂關節和腰椎關節。只要以上關節調整到正常角度，則膝關節的受力面即可達到平衡，關節軟骨即不會持續磨損，關節的退化即可停止，症狀立即得到改善。 在治療期間完全不能做激烈運動，要運動最好是完全復原後再慢慢的增加運動量以及激烈度，不然很容易再受傷的，治療期間不能下蹲、不能坐低板凳。 半月板及膝關節相關疾病改善法： 1. 先把致病因素排除：如長期姿勢不良（坐姿、睡姿、站姿、…）；外力影響（如跌倒，用力不當，過勞、搬重、…）；體重過重；若關節已產生錯位時，須尋找適合的療法把關節矯正回正確位置，關節微小移位，均會加重關節變性，磨損與破壞，關節的錯位並不僅限膝關節，包括踝關節、髖關節、骶髂關節、整條脊椎和肩關節的錯位等，都會影響膝關節的健康；不當的飲食。 2. 平常要有規律的強化全身的肌群、肌腱和韌帶，尤其是股四頭肌、十字韌帶、內外側副韌帶，以保護關節。並且增強全身肌群、肌腱的延展度。 3. 促進血液循環與新陳代謝的功能。 4. 注意關節處的保暖和活絡，如果靜止一段時間，比方說坐長途的車或飛機，在起身前，可以先拍打或按摩膝關節處和相連的肌群及委中穴。 5. 相關營養素的補充，如葡萄糖胺、軟骨素、第二型的膠原蛋白等食物，可讓你的軟骨適當的恢復，此外，亦可補充維生素D和鈣質以強化骨質。 6. 練習瑜伽體位法時要注意正位與對位、根鎖、著力點，而且不可過度使用，應有適當的休息和按摩。 7. 其他注意事項： （1） 走路或運動不要過度，當膝蓋覺得不舒服時就應立即休息（2）不要勉強半蹲、全蹲或跪的姿勢（3）少穿高跟鞋（4）避免外傷 補充說明： 活動不夠容易造成膝關節的僵硬，過度的運動會加速關節的磨損，游泳和散步是適合膝關節退化的運動。但運動仍以關節不感到疼痛為度，若覺疼痛即應休息。介紹二個對膝關節有幫助的保健運動。 １、平躺的直腿抬舉運動：平躺時緩慢抬舉您的腿部，離地面約一尺高，且維持膝關節伸直，約持續五至十秒再緩慢放下，雙腿輪流進行，每日做二回，每回五至十分鍾。 ２、坐姿的屈膝抬腿運動：坐在椅子上緩慢將膝關節由屈膝狀態伸直且維持膝關伸直，約五至十秒再緩慢放下，雙腿輪流進行，每日二回，每回五至十分鍾。 保護關節的原則與方法 1.尋求醫師的建議：假如你不習慣運動，特別是當你不確定何種活動對你是最有益和適當的時候，請先和你的醫師討論。 2.慢慢地開始：在不損傷關節的情況之下保持活動，至少一天一次，將關節伸展到最大但不痛的程度。這種無痛的伸展運動，可以提供軟骨養分，但要小心的是不要過度活動，尤其是類風濕性關節炎。一定要在做任何運動的開始和結尾時做伸展運動，可以放鬆肌肉，減少受傷的機會，也能增加僵硬關節的活動程度。 3.運動前後的暖身與緩和運動 4.漸進性的增加運動量：試著在一天之中不同的時間做運動。體會一下何時是疼痛最輕微的運動時段。 5.學會了解和關心你的疼痛：學會分辨關節炎的一般性疼痛和關節過度使用的疼痛二者有何不同。調整你的活動等級和做事方法以避免過度疼痛。當關節疼痛和腫脹時，不要過度運動到疼痛、受傷或發炎的關節，因為這時最容易受傷。 如果做完運動後，疼痛增加並持續1、2個小時，而且日復一日，疼痛發生漸多，你可能已經運動過度了。 6.了解你的限度：如果髖部或膝蓋有退化性關節炎，但是骨頭和軟骨並未磨損得非常厲害時，也許適合做相對性高撞擊的活動，例如走路。但當骨頭和軟骨已有顯著的磨損時，走路可能會傷害更多，此時游泳比較好。 7.記得休息：這是一種微妙的平衡。有時你需要休息來儲存體力，有時則需要運動來維持肌肉的強度、供給關節營養、保持合理的彈性，以及保持體力。 休息有兩種形式，都很重要： 1.關節的休息：當髖部肌肉感覺疲乏時，表示需要坐下和休息了。 2.全身的休息：當有關節炎，特別是有類風濕性關節炎時，身體必須每天獲得充分的休息。 關節炎，尤其是類風濕性關節炎會使人特別容易疲倦，是一種耗盡的感覺。通常包括肌肉無力，做任何事都必須花費很大的力氣，也會讓人產生無助感，你開始懷疑能否完全控制自己的生活。另外，疼痛也會導致失眠，或讓你睡不安穩。因為發炎除了關節部位，也可能在身體的各個器官發生，導致貧血，造成身體的疲倦。在疼痛發作或關節發炎的期間，必須安排更多的時間讓關節休息。但不是不活動，因為活動量不夠只會讓肌肉愈來愈無力。所以，重要的是在太過疲倦之前就要休息。夜間良好的睡眠能讓關節好好休息，幫助恢復體力，讓你能夠更有效率的處理疼痛。類風濕性關節炎的病人，請將睡眠的目標時數訂在每晚8～9小時。 減重護關節 過重有可能導致膝蓋的退化性關節炎。而如果你已經有了關節炎，過重則會加速膝蓋關節軟骨的退化，導致疼痛和行動不便。其他的關節部位也會因為過重而受傷，包括背部、髖部、腳踝等。當然，關節炎的產生有許多因素，可能是遺傳的，也可能因為受傷所造成，更有一些純因老化所致。但當你過重時，這些過多的體重會加速病程。 關節炎飲食與建議事項 1. 均衡飲食(肥胖的人發生OA是正常體重者的兩倍)。病人平時應多吃富含膠質、軟骨素，有利於關節軟骨修復的食品，如木耳、海帶、珊瑚草等食品，忌辛辣燒烤或油膩生濕的飲食，如煙酒、肥肉、辣椒、燒烤食品等。 2. 足夠的鈣和維生素D；鈣：1200mg/day；維生素D：400 I.U.。（維生素D攝取不足會造成OA的惡化速度加快） 3. 增加ω-3（PUFA，多元不飽和脂肪酸），如：亞麻仁油的攝取。（ω-3PUFA可抑制發炎反應） 4. 葡萄糖胺（glucosamine）、軟骨膠硫酸鹽（chondroitin sulfate）：兩者皆可生成軟骨分子，減輕關節疼痛與衰弱，同時亦可改進移動的範圍與走路的速度。 5. 患者因為關節的疼痛，往往限制了許多運動進行，需持之以恆的控制飲食並採較不負荷體重的運動，如：騎自行車、游泳等。 膝關節的患者會以為醫藥已經止痛就是恢復了，其實膝關節的痠痛，是一種警告。 膝蓋關節的痠痛也會因體質改變而觸動關節的痠痛。 如果關節有錯位，只吃各種補充劑只能暫緩磨損退化的速度，並不能根治。若沒有強化相關肌群、肌腱和韌帶，以及改善氣血循環，關節的問題是很難改善。 何謂軟骨素（Chondroitin） 軟骨素主要存在於關節韌帶、骨骼、角膜、心臟瓣膜、血管壁和皮膚中，尤其在關節的軟骨中，軟骨素吸收養份和水份，使軟骨細胞保有滑潤。 軟骨素的適用性 軟骨素已被廣為應用在關節炎治療上，並且已被證實可經由口服達到補充關節軟骨組織結構的效果，增加關節液的分泌量及關節間的潤滑液－玻尿酸(hyaluronic acid)的濃度，同時降低軟骨素分解酵素的活性，延緩骨關節退化、摩擦發炎、疼痛、腫脹變形，改善關節的活動功能。 適宜的攝取方法 將軟骨素與同樣是關節結締緩衝組織主成份的葡萄糖胺合併服用，更可大幅提高只單獨使用葡萄糖胺或軟骨素在臨床症狀上的效果。 何謂葡萄糖胺（Glucosamine）： 它是人體中一種含胺基的多醣，存在於軟骨基質與結締組織中，是形成軟骨細胞與關節液的基本成份。人類和動物都可以在體內自行合成，但會隨著老化而降低；所以必須靠營養輔助食品來補充。葡萄糖胺經由人體吸收後，大部分轉變成肌肉及軟骨的糖胺聚醣，一部分被合成為軟骨。葡萄糖胺可以保護並強化軟骨結構、減輕關節疼痛與不適的症狀。對於背部和頸部疼痛都有舒緩的功效。（葡萄糖胺可以刺激軟骨細胞生產膠原蛋白（collagen）及蛋白多醣（proteoglycan），修護受損的軟骨組織，使軟骨吸收足夠的潤滑液，維持骨關節的健康。）外來葡萄糖胺的攝取可補充軟骨所需之不足。但是，人工合成的葡萄糖胺，是否會被人體所吸收而發揮效果？ 葡萄糖胺的種類 葡萄糖胺因為製造方法不同，而有葡萄糖胺硫酸鹽、葡萄糖胺鹽酸鹽（glucosamine HCl）、及單純葡萄糖胺（glucosamine free base）的區別。其他二種型態的葡萄糖胺在一般藥妝店就可以買到，被視為營養食品，例如：阿鈣、速療骨、骨力等。 葡萄醣胺的適用性 葡萄糖胺吸收到體內之後，可以促進關節的軟骨組織生合成更多的膠原蛋白及蛋白多醣，去修補受損的軟骨。另外，葡萄糖胺在體內經過轉化後，能夠更快速幫助關節囊液增厚濃度，增加潤滑及抗壓的功能。 美國生化學家表示，「任何類型的關節疼痛、受傷或骨折都可試用葡萄糖胺。這種補充品應可協助治療任何有關軟骨和關節修護的情況，包括退化性骨關節炎、類風濕性關節炎、關節粘連性椎間炎、椎間盤的問題、軟骨軟化症、腱炎、滑囊炎、關節外傷手術後的修護、關節外傷和腱鞘炎。」 適宜的攝取方法 現在美國醫學界也承認，葡萄醣胺這種自海產生物甲殼中提煉出來的天然物質，結合軟骨素作為營養劑服用後，可成為最有效且無副作用的「藥物」，來對抗關節退化和關節炎的病根，它可使許多患者消腫止痛。 膝關節的滑道  膝蓋骨後面突出, 呈V狀, 由軟骨所覆蓋。股骨下端前方, 與膝蓋骨接壤的地方剛好呈凹陷的V狀, 配合著膝蓋骨, 作為膝蓋骨的滑動軌道。在正常的情況下, 四頭肌與膝蓋韌帶負責控制膝蓋骨在這軌道上正常地滑動。 當我們跑步、負重行走、上落樓梯、屈膝及蹲下來時, 膝蓋軟骨所受的壓力會大幅增加。而過大的壓力會令到膝蓋軟骨磨擦股骨下端的軟骨而受損, 繼而出現退化現象。如果膝蓋軟骨損耗的情況嚴重, 膝關節便會出現退化性關節炎現象, 做成永久性的損傷, 很難完全康復。 上樓梯時, 由於股四頭肌在發力支撐身體時, 會膝蓋骨壓向股骨槽內, 痛楚多是因為臏後軟骨或股骨末端的軟骨出現軟化或耗損。 而落樓梯時, 臏骨壓向股骨槽的壓力反而沒有上樓梯時那麼多, 而出問題的, 多是關於股四頭肌及膝部周邊肌肉的肌力不平衡而引起, 因為落樓梯時, 股四頭肌在發力時是屬於離心收縮 (Eccentric contraction), 當肌力不足或肌力不正常時便會影響這個過程, 並造成痛楚。 |
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